2005年6月7日上午9时，白班操作工李某巡检发现40-2.1齿轮泵减速箱缺油。于是打电话告诉车间设备技术员张某，张某通知车间兼职加油工赵某。赵某答应马上去加油。8日下午五点，陈某巡检时发现40-2.1齿轮泵异响，振动超标。于是停车检修，发现减速箱内没有油，轴承烧黑，齿轮亦断裂。此时才清楚赵某临时有事，因此忘记加油，车间对张某和赵某此进行了考核。试对此事故原因进行分析并提出改进措施。
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