室间隔缺损（）

本组题主要考查学生对先天性心脏病第二心音的改变及杂音的性质的掌握情况。错选率不高。要想正确解答此组题，首先须熟悉第二心音(S2)和杂音的产生机制。我们知道，S2标志着心室舒张期的开始，一般认为其由心室舒张开始时主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭引起的瓣膜振动所产生，有两个成分：主动脉瓣成分(A2)和肺动脉瓣(P2)成分。在儿童，影响其强度的主要因素是主动脉和肺动脉内压力，压力增高则心音增强。在左向右分流的先天性心脏病中，肺循环血量明显增多使肺动脉瓣关闭时受到血流冲击较大和右室流出道血流骤然减速引起的振动也较大，即使尚未发生肺动脉高压，也可听到第二心音增强。当分流量大时，可因相对性二尖瓣狭窄或三尖瓣狭窄于心尖区或胸骨左缘下方闻及舒张期杂音。而当A2较P2的关闭时间差距加大，形成S2分裂。若S2分裂几乎不受呼气、吸气影响，分裂的两个成分的时距相对固定，则为固定分裂；当主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣则为反常分裂（逆分裂）。第51题房间隔缺损，属于先天性心脏病左向右分流的一种，其肺循环血量增多，第二心音增强，故不可能是答案A。正常人吸气和呼气会影响回心血量，使S2呈现分裂，S2分裂时限受吸呼气影响。虽和正常人一样，房缺患者吸气时，右房回心血量增多，压力增高，此时左房压力较低，使左向右分流减少；呼气时，回心血量虽较吸气时减少，但因已有相当量的心房水平的左向右分流，使呼、吸所增减的右房容量几乎不受呼吸影响而保持不变，故右室排血时间大致稳定。按上，便可理解，房缺时S2分裂几乎不受呼气、吸气影响，分裂的两个成分的时距相对固定，称为固定分裂，是房间隔缺损的特征，故答案B正确。错选C的原因是没弄清固定分裂与逆分裂的概念所致。当分流量大时，可因相对性三尖瓣狭窄于胸骨左缘下方闻及舒张期杂音。错选D的原因是没弄清杂音产生的前提是分流量大。而错选E的原因是没弄清杂音产生的部位是三尖瓣区而非二尖瓣区。第52题，法洛四联症(F4)属于先天性心脏病右向左分流的一种，右室流出道梗阻及主动脉骑跨引起肺动脉血流减少，肺循环血量减少，肺动脉瓣区第二音减弱，第二心音主要由单一主动脉成分构成，临床上听不到心音分裂，故答案A正确，B和C不可能是答案。而F4杂音是因血流通过狭窄的右心室流出道或肺动脉瓣所致，是收缩期杂音。此外，F4时右心压力高．故室间隔虽缺损，但血流经此处的分流量小，不似单纯房间隔或室间隔缺损时有大量左向右分流，故答案。